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Nuova classificazione della fibrillazione atriale

Esistono numerose classificazioni della fibrillazione atriale, alcune basate sulle caratteristiche elettrocardiografiche ed elettrofisiologiche, altre sulle caratteristiche cliniche; tuttavia nessuna di esse risulta in grado di comprendere pienamente tutti i diversi aspetti dell’aritmia.

E’ stata elaborata una classificazione che ha uno scopo essenzialmente pratico e si pone come obiettivo principale quello di supportare in qualche modo le scelte terapeutiche.

La classificazione prevede le seguenti forme di fibrillazione atriale:

• fibrillazione atriale di nuova insorgenza: comprende le forme di fibrillazione atriale che sono documentate per la prima volta, indipendentemente dalla presenza di sintomi, dall’eventuale riconversione spontanea a ritmo sinusale, dalla durata dell’episodio o da eventuali precedenti episodi non documentati;

• firillazione atriale ricorrente: comprende qualsiasi forma di recidiva di fibrillazione atriale;

• fibrillazione atriale parossistica: comprende le forme di fibrillazione atriale che terminano spontaneamente entro 48 ore o che sono interrotte con cardioversione ( farmacologica o elettrica ) entro questo periodo;

• fibrillazione atriale persistente: comprende le forme di fibrillazione atriale che persistono oltre 48 ore ( fino a 1 anno ) e/o che sono interrotte con cardioversione ( elettrica o farmacologica ) dopo questo periodo.

In questo aggiornamento non si è considerato opportuno mantenere il limite di 7 giorni come discriminante tra fibrillazione atriale parossistica e persistente in quanto ritenuto privo di reale significato clinico. Si è, invece, preferito utilizzare un cutoff di 48 ore per le implicazioni terapeutiche che esso comporta; dopo tale periodo, infatti, diventa obbligatorio instaurare una terapia anticoagulante prima di poter eseguire una cardioversione elettrica o farmacologica.

• fibrillazione atriale persistente di lunga durata: comprende le forme di fibrillazione atriale che durano ininterrottamente da più di 1 anno. Tale definizione è importante soprattutto in funzione di un’eventuale procedura di ablazione transcatetere o chirurgica della fibrillazione atriale, le cui probabilità di successo sono strettamente correlate alla durata dell’aritmia;

• fibrillazione atriale permanente: comprende le forme di fibrillazione atriale nelle quali non sono stati effettuati tentativi di cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del ritmo sinusale o per recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano ulteriori tentativi di cardioversione ;

• fibrillazione atriale silente ( o asintomatica ): comprende le forme di fibrillazione atriale che non si associano a sintomi. Può essere diagnosticata a seguito di una complicanza correlata alla fibrillazione atriale, come l’ictus ischemico o la tachicardiomiopatia, o incidentalmente a seguito di un controllo elettrocardiografico effettuato per altri motivi. La fibrillazione atriale silente può comprendere qualsiasi forma temporale di fibrillazione atriale;

• fibrillazione atriale secondaria: comprende le forme di fibrillazione atriale in cui è possibile individuare la causa dell’aritmia, una condizione favorente o una concomitante patologia cardiovascolare associata;

• fibrillazione atriale primitiva o isolata: comprende le forme di fibrillazioen atriale che colpiscono principalmente individui di giovane età o, comunque, di età inferiore ai 60 anni che non presentano segni clinici o ecocardiografici di concomitante patologia cardiopolmonare, né ipertensione arteriosa né qualsiasi altro fattore noto e identificabile di fibrillazione atriale.
Essendo la diagnosi di fibrillazione atriale isolata una diagnosi di esclusione, essa deve essere formulata solo dopo un’attenta ricerca di tutti i possibili fattori responsabili di fibrillazione atriale. È quindi necessaria un’approfondita valutazione clinico-strumentale che includa come minimo anamnesi, esame obiettivo, misurazione della pressione arteriosa, esami ematochimici, elettrocardiogramma ed ecocardiogramma.

È chiaro come le diverse forme di fibrillazione atriale non siano mutuamente esclusive nello stesso paziente e come nel tempo ogni forma possa virare in un’altra.
In questi casi l’aritmia va etichettata tenendo conto di quale sia la forma di fibrillazione atriale prevalente negli ultimi 6 mesi.

Strategia di controllo del ritmo versus controllo della frequenza

E’stato pubblicato un importante studio circa la migliore strategia terapeutica, controllo del ritmo o controllo della frequenza, per la prevenzione dell’ictus e degli attacchi ischemici transitori ( TIA ) nei pazienti con fibrillazione atriale ( Tsadok MA et al, Circulation 2012;126:2680-2687 ). Lo studio, di tipo osservazionale, è stato condotto in Canada su una coorte di oltre 57000 pazienti di età maggiore o uguale a 65 anni seguiti per un tempo medio di 2.8 anni ( massimo 8.2 anni ).
Lo studio ha confrontato l’incidenza d’ictus e TIA in 16325 pazienti dimessi dall’ospedale con una strategia di controllo del ritmo e 41193 pazienti dimessi con una strategia di controllo della frequenza.
L’incidenza cruda di ictus / TIA è stata significativamente minore nei pazienti trattati con controllo del ritmo rispetto a quelli trattati con controllo della frequenza ( 1.74 vs 2.49 per 100 personeanni; p inferiore a 0.001 ).
Tale differenza si è mantenuta anche dopo opportuno aggiustamento delle differenze di base con l’analisi di regressione multivariata di Cox e l’analisi del punteggio di propensione ( hazard ratio di 0.80 e 0.77, rispettivamente ) ed è risultata evidente solo nei soggetti a rischio tromboembolico medio-alto ( punteggio CHADS2 maggiore o uguale a 2 ).

I risultati di questo studio suggeriscono una superiorità della strategia di controllo del ritmo rispetto alla strategia di controllo della frequenza nella prevenzione del rischio di ictus / TIA nei pazienti con fibrillazione atriale. Dato, però, il carattere osservazionale dello studio, i suoi risultati, per quanto basati su una casistica consistente, necessitano di essere confermati da futuri trial randomizzati e controllati condotti su un campione adeguato di pazienti.
Pertanto, al momento non è possibile modificare l’opinione derivante dai numerosi studi clinici precedenti che le due strategie, quella di controllo del ritmo e quella di controllo della frequenza, sono sostanzialmente simili circa la capacità di prevenire i fenomeni tromboembolici cerebrali.

Questo è stato confermato anche dal recente studio giapponese J-RHYTHM. In questo studio, randomizzato e multicentrico, condotto su 823 pazienti con fibrillazione atriale parossistica seguiti per un periodo medio di 578 giorni, non sono state trovate differenze statisticamente significative tra strategia di controllo del ritmo e strategia di controllo della frequenza per quanto riguarda l’incidenza di ictus, oltre che di morte, sanguinamenti e scompenso cardiaco.

Conversione farmacologica a ritmo sinusale

La cardioversione farmacologica rappresenta una metodica comunemente utilizzata ( in alternativa alla cardioversione elettrica ) per ripristinare il ritmo sinusale in pazienti con fibrillazione atriale e si basa su farmaci ormai in uso da numerosi anni.
Recentemente l’armamentario terapeutico si è arricchito di un nuovo antiaritmico, il Vernakalant. ( Xagena2013 )

Fonte: Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013

Cardio2013